二、白内障手术方式对dr 进展的影响
（一）icce和ecce
icce和ecce在白内障超声乳化术成为主流之前，普遍应用于治疗白内障。过去的研究普遍认为，ecce 和icce 手术大多会加速 dr 进展，术眼 dr 进展率为15.7%~56%，术前dr 越严重，术后进展可能性越大。且 icce 与ecce 相比术后 dr 进展更快。尹虹等项回顾性研究显示，icce 和ecce 术后6.5年内 dr 进展率分别是56％和15.7%。但该研究缺乏对侧眼的dr 进展情况统计数据，未比较 dr 自然进展率与手术组 dr 进展率之间的差异。但是实际情况果真如此吗？早在1995年dowler jg等人对白内障手术以后视力改变的荟萃分析就表明：无视网膜病变者视力改善为87%；无黄斑病变的非增殖性视网膜病变者视力改善为80%；无黄斑病变的静止增生性视网膜病变者视力改善为57%；非增殖性视网膜病变伴黄斑病变者视力改善为41%；静止增生性视网膜病变伴黄斑病变者视力改善为11%；活动性增殖性视网膜病变者视力改善为0，各组之间的视力结果差异显著（p<0.0005）。因此，他们认为ecce 术后视力还是主要取决于糖尿病患者白内障手术前视网膜病变和黄斑病变的严重程度，而不是我们曾经一直认为的手术方式。当然，他们也进一步指出，需要进一步研究术前视网膜病变严重程度与术后并发症发生率、视网膜病变和黄斑病变进展之间的关系，以优化糖尿病性白内障的治疗。
（二）phaco
phaco与ecce 和 icce 相比切口更小、时间更短，早已取代 ecce 和 icce 成为主流。但对于phaco 是否影响 dr 进展，报道结果不尽相同。一些研究认为 phaco不会加速dr 进展。wahab 和rashid 等认为无并发症的 phaco 术后dr 进展与 dr 自然进程无异。rashid 等通过对5个研究phaco 术后 dr 进展情况的文献进行分析，提出其中4项研究认为phaco 没有加速 dr 进展，但是在这些认同 phaco 不会加速dr 进展的研究中，有3项研究的纳入对象绝大部分为轻中度npdr，仅1项研究包含少量已行视网膜激光光凝治疗的 pdr 患者（0%~2.4%）。另一些研究则得出不同的结论。hong 等均认为 phaco 术后12个月术眼较对侧眼dr 进展率增加甚至翻倍，hong 等研究中2组dr 进展率分别为28.2％和13.8%，但其对照组的对侧眼中有25%在基线处（术前）dr程度。kato 等1项包含13.7%pdr患者的研究认为，phaco术后1年手术组和对照组 dr 进展率分别为36.4％和16.7%。另外刘巨平等关于白内障术后 dr 进展情况的 meta 分析显示，虽然纳入分析的7篇研究文献中有5篇倾向于术后dr 进展与自然进程无异，但综合其所有文章数据分析结果却倾向 phaco 术后dr 相比对侧眼进展加剧，此结果与另一以我国人群为基础的 dr 进展情况研究结果相符合。2015年liu j等人采用meta分析评估了无dr的糖尿病患者和轻度至中度非增殖性dr的糖尿病患者的无并发症超声乳化术对中央黄斑厚度（cmt）和最佳矫正视力（bcva）的影响。该研究共纳入了10项研究，涉及190眼无dr的糖尿病患者和143眼患有npdr的糖尿病患者。无并发症超声乳化术后1个月、3个月和6个月npdr的糖尿病患者cmt值显著增加。但是在无dr的糖尿病患者中，术后1个月、3个月和6个月的cmt值无统计学差异。在术后1月和6个月，无dr的糖尿病患者和轻度至中度非增殖性dr的糖尿病患者的bcva都显著增加。因此，他们认为与无dr的糖尿病患者相比，无并发症超声乳化术似乎显著影响轻度至中度npdr糖尿病患者的术后1、3和6个月黄斑区厚度。无dr糖尿病患者和轻度至中度npdr糖尿病患者的bcva均显著改善。