焦点问题一：miol到底能够解决什么问题？
miol的光学原理是使经过光学区的光线在视网膜上产生2个或多个物像，应用"同时知觉"原理，即如果远处和近处光线聚焦于视网膜的屈光力差≥3.00 d，则两者在视网膜上产生的物像差别过大，大脑皮层将无法融合两个物像，而是选择与被注视物体更接近、更清晰的物像，从而抑制另一个物像[4]。正是这一设计理念决定了miol在原有的单焦点iol（single focus intraocular lens，siol）基础上，进一步解决了患者的视近需求。
miol目前主要能够解决以下问题：
（1）白内障摘除手术后重建全程视力，显著提高脱镜率。大量临床报道结果证实，miol植入后的裸眼远视力与siol同样良好，不同类型的miol在远视力方面并无明显差别[5,6]。在近视力方面，miol植入后的裸眼近视力及最佳矫正远视力下的近视力均明显优于siol。cillino等[7]报道miol组的裸眼近视力为20/32或更好，而siol组仅为20/50，两者有明显差异。
近年来，由于生活习惯的改变，白内障摘除手术后操作电脑、看电视、上下楼梯等需要中间视力的日常活动愈显重要，因此如何同时获得良好的中间视力备受临床关注[8]。以acrysof® iq restor sv25t0为代表的低附加度数双焦点衍射型miol、以at lisa tri839mp为代表的三焦点衍射型miol及以tecnis symfony® zxr00为代表的大景深miol，使白内障摘除手术后获得连续视程这一设想成为可能[9,10,11,12,13]。大量临床资料证明，上述新型miol植入后的中间视力不仅优于siol，较之传统miol亦有明显改善。
（2）恢复双眼近距离立体视觉。立体视觉是人的重要视觉功能，能够使人感知外在物体的空间三维关系，准确判断周围物体的大小、位置、距离及方向。häring[14]及steinert等[15]均认为miol植入后的近距离立体视觉较siol好，因为miol不仅提供良好的远视力，且裸眼近视力明显优于siol，而具有良好的近视力是测定近距离立体视觉的基础，同时miol尚可以覆盖视网膜上感光细胞的散射光线，通过减少屈光参差引起的视觉质量下降而恢复近距离立体视觉。
（3）提升拟调节力。相关研究结果证实miol植入后的拟调节力要优于siol。millán等[16]报道衍射型miol的调节范围为4.50 d，且其在近距离和中间距离的焦点深度明显宽于siol，在离焦曲线上出现两个波峰，从而提高患者近距离和中间距离视力的满意度。
（4）同时矫正规则散光：一项大样本临床研究结果显示，中国年龄相关性白内障患者术前95.2%术眼合并散光，其中27.5%术眼柱镜度数>1.25 d。散光度数的增大会提升高阶像差，甚至可以引起对比敏感度下降[17]。最新研究结果表明，衍射型散光矫正型miol的衍射环结构位于非球面光学区的前表面，其后表面为散光矫正设计，通过单次手术植入此类miol，可同时矫正散光，并获得卓越的全程视力以及屈光结果的可预测性和旋转稳定性[18,19,20]。
焦点问题二：miol会是iol技术发展的终点吗？
尽管miol的出现是临床白内障摘除手术的重要突破，且在临床使用中miol已发展出多种类型，其优势有目共睹，但miol绝非iol技术发展的极致。目前，由于设计上固有的局限性，即折射或衍射环不同区带光学连接不连续和入射光能部分投向其他无效高阶衍射阶，故无论进行何种优化改良，miol仍不可避免出现一些不良的视觉症状[4,19]。miol的更新换代只是在一定程度上降低了不良作用的发生率，并未从根本上解决问题。不同患者可能出现各种各样不同的问题，导致部分患者术后满意度下降，甚至极个别患者需要进行手术干预。
目前miol植入术后存在的主要问题：
（1）对比敏感度降低：衍射型miol的衍射机制决定了其必定有一定数量的光学信号叠加于更高级的衍射，从而导致入射光能利用率下降，加之视近、视中及视远焦点光能的人为分配，进一步减小了入射光的强度，导致术眼对比敏感度降低，甚至产生蜡样视觉，该现象在老年患者及长视轴人群中尤为突出[21]。bellucci[22]认为siol植入组术眼术后的对比敏感度优于miol植入组，且差异具有统计学意义。kamiya等[23]指出，因对比敏感度降低而需行miol置换术者占所有miol置换术的36%。
此外，年龄在50~60岁的患者，在接下来的20~30年间可能发生年龄相关性黄斑病变、青光眼或糖尿病视网膜病变，而这些疾病早期的首要症状即是对比敏感度下降，若患眼植入的是miol，那么出现视物不适感的时间会比siol更早，症状也更严重。但是，montés-micó等[24]比较了单眼amo array sa-40n型和amo array si-40nb型iol植入术后18个月内的对比敏感度变化，发现虽然术后3个月内miol植入眼的总体对比敏感度低于siol植入眼，但随着时间的延长，一般至术后6~9个月，miol植入眼的对比敏感度可以部分恢复，且多数患者可逐渐适应，并无明显不适，并将之称为miol的神经适应性。其可能的机制在于大脑视皮层参与精密选择视网膜清晰影像的过程[25,26,27]。但上述结论仍需多中心大样本临床观察数据进一步阐明。
（2）不良视觉症状：miol植入术后出现的不良视觉症状主要包括夜间视物出现光晕及眩光等。大量临床研究结果表明，miol植入组较siol植入组更易出现不良视觉症状，这与miol设计中焦点变化及光线分配比例相关，也与残留散光和屈光不正、后发性白内障及大瞳孔相关[28,29,30]。fan等[31]将53例白内障患者分为miol（双焦点）植入组和siol植入组，miol植入组12%患者出现眩光感，8%患者出现光晕。虽然随着miol设计及手术技术的不断完善，近年有关miol植入后不良视觉症状的出现率较早期明显下降，但因不良视觉症状而需行miol置换术的患者依旧占所有行miol置换术患者的30%[23]。
（3）脱镜率与术前预期不相符：如前所述，与siol比较，miol植入眼具有更高的脱镜率，但并不能完全消除对眼镜的依赖[32,33,34]。rosen等[35]对63项研究中的4 066只眼进行meta分析，发现患眼植入miol后的平均脱镜率为80.1%，其中折射型miol的脱镜率最差，仅为30%。不容忽视的是，脱镜率检测具有比较强的主观性，除了miol的固有因素外，尚与患者的主观意愿、戴镜习惯、工作生活中对近距离视物的具体要求密切相关。
（4）衍射条纹对眼底激光治疗的干扰：我国是糖尿病和高度近视眼大国，糖尿病视网膜病变和高度近视眼周边变形区往往需要行激光治疗，衍射型miol的衍射条纹会对眼底激光进行衍射，妨碍疾病的治疗。
（5）患者经济负担加重与术前预期过高的矛盾：对于miol患者往往具有过高甚至不恰当的预期，而根据我国的实际国情，从经济学角度而言，miol的费用较siol昂贵数倍，一旦术后视觉效果欠佳，更易激化医患纠纷。
焦点问题三：应如何合理选择miol的适应证？
鉴于焦点二的论述，我们在临床工作中要做到合理选择使用miol，不能无限制扩大适应证。白内障摘除手术后良好视觉质量的获得不仅在于改良miol的设计，更在于临床严格掌握患者的适应证，同时充分了解患者的视觉需求、重视术前生物学指标的精准测量和术中的完美操作，这对于降低不良视觉症状的发生率、提升患者手术满意度至关重要。
严格掌握miol植入的适应证。一般而言，miol植入的禁忌证：
（1）伴有影响术后视力恢复的眼部疾病，尤其对比敏感度下降的眼部疾病，如黄斑病变、青光眼、糖尿病视网膜病变等；
（2）角膜不规则散光引起较严重的高阶像差；
（3）单眼已植入siol者；
（4）生活方式或职业对视觉功能有过高要求；
（5）手术过程中出现晶状体前囊膜撕裂、后囊膜破裂、不能进行晶状体囊袋内植入。
术前应充分了解患者的视觉需求。由于不同类型miol的设计原理和光学特性各异，因此术前明确患者的视觉生活区域对于miol选择至关重要。例如对于中距离视力要求较高的患者，可选择以acrysof® iq restor sv25t0型为代表的低附加度数双焦点衍射型miol或以at lisa tri839mp型为代表的三焦点衍射型miol[36,37]；对于近距离视力要求较高的患者，可选择以acrysof® iq restor sn6ad1型为代表的高附加度数miol[38]。在选择iol的同时还要做好患者的解释沟通工作，避免患者对miol抱有不切实际的期望。
重视术前生物学指标的精准测量。绝大部分选择miol的患者均希望术后能够脱离眼镜，因此术前精确计算iol度数对于术后获得良好的屈光状态尤为重要。应做好以下3项工作：
（1）准确评估角膜屈光力：目前临床常用的测量设备主要包括手动角膜曲率计和角膜地形图测量仪，为了确保测量的准确性，应定期校准测量设备，同时在进行角膜屈光力测量前2周患眼应停止佩戴硬性角膜接触镜[39]。
（2）精确测量眼轴长度：既往研究结果显示，白内障摘除手术后屈光误差约54%来自眼轴长度测量错误[40]。临床常用的眼轴测量方式有a型超声测量和生物学测量。生物学测量对象为角膜前表面定点到视网膜色素上皮的距离，与真实眼轴接近，优于a型超声测量。当患者屈光间质严重混浊导致无法固视时，应选用a型超声测量，但应由经验丰富的技师进行多次重复测量[41]。
（3）选择恰当的iol计算公式：根据不同的眼球参数选用合适的计算公式，对于iol的选择具有重要的意义。眼轴在正常范围者（22.0~24.5 mm），所有iol计算公式均能提供准确的计算结果；短眼轴（<22.0 mm）者应采用hoffer-q公式，长眼轴（>26.0 mm）者采用haigis公式可能更加准确[42]。
手术操作需要精益求精。首先，确保一个连续、居中、环形的撕囊是miol植入的关键。前囊膜开口直径应控制在5.5~6.0 mm，位置居中，从而减少术后miol倾斜、偏位及囊袋皱缩引起的不良视觉症状。其次，手术时注意维持晶状体后囊膜的完整性，避免后囊膜破裂，若术中出现后囊膜破裂且范围较大，则应更换其他类型iol。最后，重视术后后囊膜混浊的发生和发展，尤其位于视轴区较致密的后囊膜混浊，可引起视力下降、屈光不正及对比敏感度降低，加之绝大多数miol本身即会引起对比敏感度降低，故一旦出现后囊膜混浊应积极处理，通常行掺钕钇铝石榴石激光后囊膜切开术可有效改善上述症状[43]。
综上所述，白内障患者行白内障摘除miol植入术后可以一定程度上获得良好的全程视力，显著提高脱镜率，大幅改善术后的生活质量，手术效果明显优于siol。目前miol种类繁多，各有优劣，尚不能完全满足患者的需求，而其设计上固有的缺陷，更不足以媲美理想中的iol。因此，关注围手术期的每一个细节，严格把握手术适应证，探求个性化miol植入设计方案，将是今后临床工作努力的方向。iol技术的发展绝不会止步于miol，未来一定会出现医患选择上更加自由、适应证更加广泛且价格更为合理的多功能iol，最终使iol具有更多甚至全部人眼自然晶状体的生理状态和功能。