目前术中扩张瞳孔的方法主要有非切开牵拉扩张瞳孔法和切开扩张瞳孔法两种。其中非切开牵拉扩张瞳孔法包括以下四方面：
第一：术中药物和黏弹剂的散瞳
手术前使用复方托吡卡胺眼水等快速散瞳药，另外可加用5%去氧肾上腺素溶液。术中为维持或扩大瞳孔还可在灌注液中加入0.3～0.5ml的0.1%的肾上腺素，但是小瞳孔白内障患者一般对这些药物不敏感，不能有效地散大瞳孔。黏弹剂的注入可以起到散瞳和维持瞳孔散大的作用。
第二：虹膜粘连分离
对于粘连性小瞳孔，应根据粘连程度和范围，给予恰当处理，使瞳孔状态有所改善，以利于超声乳化白内障吸除术顺利进行。首先使用黏弹剂钝性分离粘连虹膜：从没有粘连的虹膜下注入粘弹剂，钝性分离粘连虹膜与晶状体前囊膜已达到扩大瞳孔的目的。如果粘连过紧，可使用囊膜剪或撕囊镊分离虹膜粘连，注意分离瞳孔至4mm左右即可完成超声乳化等操作，不宜强行撕扯粘连组织。
第三：局部牵拉
对于瞳孔游离且残留一定弹性的小瞳孔及晶状体核硬度较低的患者例如老年性小瞳孔，可以使用粘弹剂、劈核钩或超声乳化针头外面的硅胶套管轻推虹膜，使瞳孔扩大。还有一部分患者手术过程中进行性瞳孔收缩，可以通过术前口服非甾体类药物及局部使用非甾体眼液及术中灌注液加入少量肾上腺素扩大瞳孔。
我们认为小瞳孔白内障超声乳化手术采用粘弹剂或机械扩张来扩大瞳孔，是安全、有效、方便和经济的方法。
第四：器械辅助开大瞳孔
对小瞳孔白内障的治疗关键在于如何处理瞳孔，很多辅助的方法应运而生。例如可从切口放入的带凹槽的硅胶graether瞳孔扩张器、可由2.8mm透明角膜切口置入的perfect瞳孔扩张器、柔性的弹性虹膜拉钩[1]、siepser瞳孔扩张环及morcher“c”形瞳孔扩张环，姚克等报道了弹性虹膜拉钩在小瞳孔超声乳化白内障吸除术中的应用[2]。既能使超声乳化手术顺利进行，同时又能保持瞳孔的美观和生理功能。但是由于这些辅助的器械比较昂贵,因此用起来比较困难。
通过粘弹剂、简单器械以及特殊扩张瞳孔的器械可将成功处理多数小瞳孔，特殊病例可使用切开法扩张瞳孔，主要包括上方虹膜节段性切除法、虹膜张力切开、多点虹膜括约肌剪开、瞳孔缘单纯性剪开或虹膜纵形切开法、四方位虹膜牵拉扩张法等，以利于增加手术视野，顺利完成超声乳化白内障吸除术。由于切开扩张瞳孔法损伤大、反应重，容易导致虹膜出血，术后引起永久性瞳孔散大、畏光、视力矫正不佳等并发症，目前临床应用少。
切开扩张瞳孔法需要注意：超声乳化术后再处理切开后的虹膜，即进行瞳孔成形术亦很必要，尽可能使瞳孔恢复接近正常大小、居中或圆形，保持光学通道，利于术后视力恢复及美观。
最近几年，国外学者介绍了灌注型虹膜牵拉器（irrigating iris retractor）[3]和瞳孔扩张器械（the perfect pupil expansion device，becton dickinson ophthalmic surgical）[4]。灌注型虹膜牵拉器是灌注手柄的改良，在其前端有两个标准的灌注口和一个光滑的虹膜拉钩。虹膜拉钩插入小瞳孔边缘，将瞳孔周边拉开增加可视性，以利于赤道部残留皮质和粘弹剂的抽吸。完美瞳孔扩张器可以方便的植入和移除，能将瞳孔扩大至8.0mm，同时在术中保护瞳孔，也有利于术后瞳孔形状和功能的恢复。
尽管临床有很多扩大瞳孔的方法，我们认为根据小瞳孔的病因，患者虹膜和瞳孔的情况、手术设备、术中情况以及术者技术综合考虑选择合适的方法，提高手术成功率。
一般认为，在瞳孔无法散大超过4.5mm时，即会对白内障手术的安全性构成威胁[5]。小瞳孔状态下白内障曾经是超声乳化手术的相对禁忌症，手术难度更大，对手术者的技术要求更好，其中最关键的两个因素是：成功的环形撕囊和顺利地碎核乳化。需要注意的是术中不可过多激惹虹膜和破坏瞳孔的生理形态。
连续环形撕囊
对于成功的超声乳化手术，连续环形撕囊很关键，小瞳孔白内障超声乳化手术中小瞳孔扩张到4mm即可环形撕囊，而环形撕囊的直径仍然要控制在5-5.5mm大小，以减少并发症的发生。利用小瞳孔边缘所产生的切纸刀样的作用，保证撕囊的方向沿着瞳孔形状进行。对于部分粘连性小瞳孔可使用截囊针或囊膜剪协助完成操作。
小瞳孔白内障由于可视范围小、眼底红光反射不明显以及合并其他复杂眼部情况使乳化过程难以控制。如何在有限可视范围以及可操作空间中安全、高效完成核乳化？我们如何在操作过程中，避开虹膜，防止误吸，同时远离角膜以减轻角膜内皮细胞的损害？这是每一位超声乳化白内障医生需要考虑的问题。
我们认为将晶状体核在瞳孔中央部乳化是小瞳孔超声乳化手术安全有效实施的关键。
我们对于ii级以下核采用高负压吸出；对iii级以上核，采用超声前深埋手法劈核；对于iv或v级硬度晶状体核，改变超乳模式，提高负压，增加握持力，换用角度更大的乳化针头。由于空间限制，操作过程中，将超乳针头斜面向下，紧贴瞳孔区内的晶状体表面，不做水平方向的大幅度移动，只向晶状体核纵深推进，边吸引边乳化，直至超声乳化头埋入晶状体核中心并固定晶状体核，至少达到核1/2-2/3深度，此处是白内障最致密的位置，也是控制整个核最佳的位置，使用负压稳定核块。由侧切口深入劈核钩，推开相应部位的虹膜，置于下方撕囊边缘部分，将弯曲的钩完全插入核内，深约1.5mm，将劈核器向超乳头移动然后劈核钩和乳化针头对称地向相反方位推压，将晶状体核劈成两半。利用负压将核块拉向瞳孔中央，进行有效超声乳化，这样就为其余核块在囊袋内劈核乳化提供一定的空间，转动核后使用同样的方法将核劈成小块。
小瞳孔白内障超声乳化手术的顺利完成需要娴熟的超声乳化技术和良好的双手配合。劈核钩不仅需要完成转核、劈核和将晶状体碎核块喂送至超声乳化头等操作，而且要随时推开操作区相应部位的虹膜，以扩大手术的可视范围，减少盲目操作，提高超声乳化晶状体核和抽吸晶状体皮质的效率和安全性。
虹膜组织柔软富有弹性，但是外伤、炎症或青光眼发作后，虹膜组织萎缩或纤维化，在牵拉过程中极易导致瞳孔括约肌损伤和出血，因此在分离虹膜粘连或使用器械牵拉虹膜时操作要轻柔。
2 粘弹性物质手术中发挥其生物学特性，协助散瞳，维持前房深度及眼内压，使整个操作具有足够的空间；局部止血，分离虹膜粘连，最大程度保证手术操作的安全性。抽吸粘弹剂使用晶状体调位钩推开相应部位的虹膜，尽量抽吸干净，避免术后高眼压。
3 瞳孔大小因为人眼屈光系统的成像质量主要受光学像差、光散射和光衍射的影响，当瞳孔较大时,周边像差及光散射将相互作用，严重影响视网膜的成像质量[6]，在瞳孔变化过程中，瞳孔中心的偏离也会引起光学像差的改变。因此术中我们要考虑到术后瞳孔恢复情况，以及瞳孔对视功能的影响，不能盲目牵拉瞳孔，术中合理扩大瞳孔，术中减少损伤虹膜，尽可能使瞳孔保持居中和圆形。
4 最小损害，最少器械进出前房，合适瞳孔为原则即术中不可过多激惹虹膜和破坏瞳孔的生理形态。充分利用晶状体劈核钩、粘弹剂等常规器械。能钝性分离，不要用锐器分离；能利用器械扩张瞳孔，就减少虹膜切开或切除术扩张瞳孔的方法。
5 药物使用除散瞳眼水外，术前使用非甾体抗炎眼水，术中在500ml 灌注液中加入0.3 ～ 0.5ml 的1∶1000肾上腺素，从而保证瞳孔最大限度的扩大。
总结
综上所述，熟练掌握小瞳孔超声乳化手术技巧、术中合理扩大瞳孔，可以顺利实施手术，减少并发症，最大程度地保持瞳孔的形状和大小，提高视觉质量。手术关键在于术前准确评价瞳孔大小、虹膜弹性和伸展性，利用粘弹剂、各种眼内显微器械和虹膜牵拉器、瞳孔扩张器合理扩大瞳孔，根据眼部条件选择植入iol的方式。
由于这类患者眼部条件复杂，手术操作较难,因此选择合适手术方法，综合考虑患者眼部情况、设备条件以及手术医生的技术也是手术成功的关键因素。