糖尿病是以高血糖为特征的代谢性疾病，病程中会引发微血管病变相关的并发症。这样的并发症一旦产生，药物治疗很难逆转。在眼部，糖尿病可能引起葡萄膜炎、白内障、视网膜病变等眼部并发症。今天我们一起来解读一下国内外多个糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，dr）诊治指南。
糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，dr）是目前工作年龄人群第一位致盲性眼病，也是最常见的可避免盲眼病。dr为1型和2型糖尿病所致的高度特异性微血管并发症，其患病率与糖尿病病程及血糖控制情况强相关。除糖尿病病程以外，dr发生发展的危险因素还包括慢性高血糖、周围神经病、高血压、血脂异常。妊娠及青春期可加速dr发展。
糖尿病患者应在随诊中筛查视网膜病变，对于不同类型的糖尿病，开始筛查视网膜病变以及随诊的时间安排也有所不同。根据我国dr患者的发病年龄与诊断年龄，我国眼科专家对不同类型糖尿病患者接受眼科检查首诊和随诊时间建议如下表所示：
| 类型 | 首次眼底检查时间 | 随诊时间 |
|---|---|---|
| ⅰ型糖尿病 |
青春期前或青春期发病，可在12岁开始筛查，青春期后发病患者一旦诊断及进行筛查 |
每年1次或根据情况 |
| ⅱ型糖尿病 | 确诊时 | 每年1次或根据情况 |
| 妊娠糖尿病 | 妊娠期或妊娠初3个月 |
npdr中度：每3~12个月 npdr重度：每1~3个月 |
注：npdr示非增生期糖尿病视网膜病变
如在孕期诊断为妊娠期糖尿病, 孕期通常不需进行眼底筛查，因为妊娠期糖尿病导致dr的几率很低。
2dr风险因素的预防尽可能严格的控制血糖水平，如果患者同时伴有高血压、蛋白尿、血脂异常和妊娠等高危因素，那就要加大控制血糖的力度，同时进行高血压高血脂的治疗。保持健康的生活方式，包括健康的饮食习惯和锻炼习惯，忌烟忌酒。另外，使用阿司匹林用于心血管保护的患者出现视网膜病变无需停用，因为阿司匹林不会增加视网膜出血风险。
3dr的干预策略不同分期（如何分期这种医学专业的问题就交给专业的医生吧）糖尿病视网膜病变（dr）的转诊及治疗的建议如下表所示：
| 指征 | 转诊至眼科医师 | 随访 | 眼内治疗推荐* |
|---|---|---|---|
| 无dr | 1年内 | 每1~2年 | 无 |
| 轻度npdr | 1年内 | 每年 | 无 |
| 中度npdr | 3~6个月内 | 每6~9个月 |
无 |
| 重度npdr | 立即 | 每3~6个月 | 2型糖尿病患者可以考虑早期prp |
| pdr | 立即 | 每3个月 | prp或者玻璃体内注射抗vegf治疗，尤其是存在高危特征时 |
| 无dme | 1年内 | 每1~2年 | 无 |
| 非cidme | 3~6个月内 | 每6个月 | 无，但要密切观察是否进展至cidme |
| cidme | 立即 | 每1~4个月 | 对于大多数患者，玻璃体内抗vegf为一线治疗。使用抗vegf治疗后仍持续有cidme，考虑黄斑激光治疗作为辅助治疗。对于某些患者，玻璃体内皮质类固醇治疗可作为另一种选择。 |
注：npdr：非增殖期糖尿病视网膜病变；pdr：增殖期糖尿病视网膜病变；dme：糖尿病黄斑水肿；cidme：累及黄斑中心凹的糖尿病性黄斑水肿；prp：全视网膜光凝术；vegf：血管内皮生长因子；
* 除了优化血糖、血脂和血压控制外，还应教育患者定期随访的重要性，不管是否存在视觉症状。
激光光凝术为达到或尚未达到高风险dr时的有效治疗手段，可降低高危pdr患者和部分重度npdr患者的视力丧失风险。对于有意义的黄斑水肿，激光治疗是防止其视力丧失的必要治疗手段。
抗血管内皮生长因子(vascular endothelialgrowth factor，vegf)不仅作为治疗水肿累及黄斑中心凹的一线选择，目前也推荐治疗增殖期糖尿病视网膜病变（proliferative dr, pdr）。
美国fda已经批准缓释地塞米松以及醋酸氟轻松用于治疗累及黄斑的黄斑水肿。但应用激素会导致白内障、青光眼并发症的增加，因此，此类药物不推荐作为黄斑水肿的一线用药。
增生期进展性dr患者可能会需要玻璃体手术，就诊时由专业医生来判断。
总结
01定期随访、早期及时治疗，可以控制98%的视力丧失。糖友记住找有资质的眼科医生进行眼底筛查的时间节点：青春期或青春期发病的1型糖尿病12岁时，青春期后发病的1型糖尿病患者确诊时，2 型糖尿病患者在糖尿病确诊时，1 型或2型糖尿病患者在备孕时或妊娠早期（前三个月）应通过眼科医师或验光师进行散瞳和全面的眼科检查。然后由眼科医生推荐随诊时间和干预措施。
02努力延迟糖尿病视网膜病变措施：控制好血糖、血压、血脂，养成健康的生活习惯，不抽烟不喝酒。
主要的治疗方式：激光治疗、抗血管内皮生长因子药物，必要时进行玻璃体手术，由专业医生评估病情后给出建议。
主要参考文献：
我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南（2014年），中化眼科杂志，2014，10（11）：851-865
diabetic retinopathy: a position statement by the american diabetes association diabetes care 2017;40:412–418
美国糖尿病学会2017年糖尿病视网膜病变立场声明解读。中华糖尿病杂志，2017，9 （7）：415-418。
american academy of ophthalmology retina/vitreous panel. preferred practice pattern®guidelines. diabetic retinopathy. san francisco, ca: american academy of ophthalmology; 2016. available at: www.aao.org/ppp.
update on diagnosis and treatment of diabetic retinopathy: a consensus guideline of the working group of ocular health (spanish society of diabetes and spanish vitreous and retina society)：hindawi journal of ophthalmology volume 2017, article id 8234186, 10 pages