高精尖技术，携手高端iol，走进“新时代”
随着医疗技术的发展，2000年之后，白内障从复明白内障手术逐步地进入到屈光性白内障手术时代。所谓的屈光性白内障手术和传统的白内障手术，区别主要就是在于屈光性白内障手术是摘除白内障的同时重建或者恢复眼的正常屈光状态。实现屈光性白内障手术需要两个前提，第一是手术操作方面更加精准、安全、微创。传统白内障手术经历了从囊外白内障摘除手术到超声乳化白内障摘除术的变化，手术切口从12mm，发展到6mm，再到3mm、2mm微创切口的转变。到了2009年（国内是2013年之后），飞秒激光白内障手术上市，进一步提升了白内障手术的安全性。有飞秒激光的辅助，可代替人手工完成撕囊、劈核、透明角膜切口的制作，甚至联合角膜散光的矫正，使手术的精确性、安全性进一步提升，从而保证手术的安全、精准和个性化。“这是实现屈光白内障手术的第一个前提。”王教授分析道。
第二个前提是各种功能性iol的实现。因为所谓的功能性iol是基于一个功能性视力的要求。所谓功能性视力与常规所说的视力表查的视力不同。一般查视力是在明视下，而功能性视力则要求在不同的光线下，如夜间光线较弱时也要能看见，并且要实现一个全程视力。既往白内障手术植入单焦点iol后，看远能看得清，但是看中间的距离，如看电脑或是开车看仪表盘，则有点模糊。看近的距离，如看书、看手术，这样的距离可能就是模糊的，患者术后需要佩戴老花眼镜，生活上不方便。现在有各种新型的矫正老花眼的iol，可以帮助白内障患者实现术后视远视近不戴眼镜，从双焦点iol发展到三焦点iol，不仅可提供远距离一个焦点，近处40cm一个焦点，中间80cm也提供一个焦点，实现远、中、近全程视力。此外，还有连续视程iol，没有固定处的焦点，从远到中近距离一个连续式平滑的视力曲线，也可实现连续的视程。”
最后，王教授总结道，“正是基于这些功能性iol和微创、安全、可控的白内障摘除的技术，白内障手术的安全性和精准性大大提高，从而促使我国白内障手术从常规的手术进入到屈光性白内障手术的时代。
“更高超”的技术设备，“更高效”的iol，引领未来趋势
就发展趋势而言，首先，日后在手术方面，还是会实现更加精准化、智能化。比如在外科领域中有应用机器人手术，如达芬奇机器人就完全可以不依赖人完成手术。而目前的白内障手术，即使是飞秒激光白内障手术，也只是一个飞秒激光辅助的。未来也有可能出现手术机器人代替眼科医师来完成手术，这样手术也许可能更加精准安全。
其次，未来可能会出现更多可以矫正屈光状态的iol。包括矫正老视、散光的iol。目前矫正老视的主要是多焦点iol。90%以上患者术后是满意的，但仍有部分患者术后有眩光、对比敏感度下降等不适。未来一些新型的iol可能就不是基于多焦点，基于光可调节等原理实现的iol更加符合人眼的一个自然的生理性的调节机制，满意度会更好。
王教授总结道，“白内障手术的发展趋势主要还是更加安全精准的手术方式的进展以及新型iol的开发。”
屈光性白内障手术入选的“三大纪律”
屈光性白内障手术的主要目的，首先是让患者看得更清，其次是帮助患者实现一个脱镜的需求。因此，屈光性白内障手术的第一个适应症就是白内障患者，术后不愿意戴眼镜，这是第一个前提要求，即患者的意愿。第二个即每一种iol都有个适应症，这个适应症是根据眼球解剖学的参数，如眼球的长度、瞳孔的直径、角膜的光学特性等，决定其是否适合植入这些功能性iol，或是眼球的一些解剖情况是不是适合做飞秒激光白内障手术。因此，要看患者眼部的解剖情况和生理学参数是否适合做屈光性手术。第三，该手术有部分术后还是存在眩光、对比敏感度下降等问题，患者要可以耐受并接受这些光学干扰的现象。如果患者对这些视觉质量要求特别高，就不适合做这些以多焦点iol为代表的屈光性白内障手术。
王教授总结到，屈光性白内障手术等适应证主要就是这三个方面。当然，首先还要排除那些有其他眼部手术史或伴有眼底病变的患者，预计术后视力恢复不太好的，也不适合做屈光性白内障手术。
“两大检查”、“四类参数”，助你优选iol
屈光性白内障手术选择植入功能性iol，术前最主要的检查首先就是精准的生物学测量。主要包括两个参数，第一个就是眼球长度。眼球长度测量目前有一些更精准的设备，最主要的有光学生物测量仪。
根据设计原理，光学生物测量仪可分为三种类型。第一大类型为基于部分偏振光学相干干涉(partial coherence interferometry，pci)的生物测量仪，如iolmaster；第二类为基于光学低相干干涉技术(optical low-coherence interferometry，olci)的生物测量仪，以晶星900为代表。第三大类型基于扫频光学相干断层技术（swept-source optical coherence tomography，ss-oct）的新型生物测量仪，如oa2000、iolmaster700等。这些光学生物测量仪的区别，一个是检查的参数不同。相对而言，以ss-oct和olci为原理的光学生物测量仪，比pci提供的参数更多。不仅可检查眼球的长度、角膜曲率、前房深度等，还可以检查晶状体厚度及角膜厚度等，据此计算iol度数的准确性会更高。此外，这些新型的光学生物测量仪检查更为快捷，可选择的iol的计算公式也更多，如iolmaster700 与oa2000等，这也有助于保证iol度数计算的准确性。
第二个重要参数就是角膜曲率。角膜屈率的测量，通常的光学生物测量仪和电脑验光都可以测出。植入多焦点iol原则就是角膜的散光低于75度，一般根据患者对视力的需求，可以选择非球面iol或多焦点iol。
散光大于75度，可建议患者选择散光矫正型iol，但是散光矫正型iol通过这些光学生物测量仪或电脑验光，只能测出散光度数，测不出散光形态是否规则，而做散光矫正型iol要求散光必须规则，因此针对散光大于75度的患者，应行角膜地形图检查。根据角膜地形图检查的结果，判断角膜散光的形态，来选择合适的iol。
对于散光低于75度的患者可选择植入多焦点iol。选择多焦点iol还应做两个检查。第一个是角膜的光学特性，如角膜的球差和高阶像差。一般植入多焦点iol要求高阶像差小于0.3μm为宜。第二个是检查瞳孔的形态，包括瞳孔的直径和居中性。一般要求瞳孔直径白天大于2mm，夜间小于6mm。而居中性可通过kappa角评估，一般要求kappa角小于0.5mm。这两个检查参数可通过一些像差分析仪，如itrace，opd或pentacam这些设备来完成。
因此，做屈光性白内障手术术前最主要的检查，一个就是光学生物测量，第二个是根据角膜散光的情况选择做角膜地形图或像差分析等检查，从而选择合适的iol。
提高患者满意度的“四重保障”
屈光白内障手术要提高患者的视觉满意度，主要通过以下四个方面。
第一是良好的术前沟通。屈光性白内障手术不是每个患者都适合做的。也不是每位患者做了都能得到他的预期值，因此术前必须和患者做一个良好的沟通，了解其用眼习惯和生活背景等，评估其是否适合植入多焦iol。
第二是要有一个精准的术前规划。精准规划主要包括4个方面：首先，要有精准的生物学测量；其次，需要准确的iol度数的计算；然后，根据角膜的光学特征优选iol；最后，根据瞳孔的形态和居中性优选iol。这就是手术前的规划。
第三个方面就是手术中要注意精细操作。手术中无论从切口、撕囊、劈核到iol植入等操作，均应尽量做得精准、安全，保证手术成功。
第四即术后的随访。包括术后数据的优化、术后的随访用药、对术后屈光状态的选择，合理的调整方式等。
最后，王教授总结到，提高患者满意度主要通过四个方面：术前沟通、术前规划、术中操作、术后随访。
专家简介
王勇
美国眼科学会国际会员/武汉医学会理事/爱尔眼科医院集团白内障学组秘书
中国非公立医疗协会白内障分委会副主任委员
武汉爱尔眼科医院副院长 / 白内障与老视治疗中心主任
医学博士/ 主任医师 / 中南大学硕士生导师
王勇教授是国内首批开展飞秒激光白内障手术，也是完成该手术最多的专家之一。专长超高度近视眼以及老花眼的手术治疗。擅长儿童白内障手术等复杂白内障手术。多次受邀全国学术会议演示手术及讲座。长期从事晶状体疾病的研究，连续四年承担国家级继续教育项目，主持近十项省、市级课题。创立“楚明”白内障手术培训项目，培养研究生及白内障手术医生30余人。