青光眼手术之精益求精 ——听林丁教授谈如何让migs “飞舞”-凯发k8国际唯一

 
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青光眼手术之精益求精 ——听林丁教授谈如何让migs “飞舞”
来源: | 作者:gzyixiang | 发布时间: 2018-09-10 | 139 次浏览 | 分享到:

migs的优势:更“微创”、更“自然”

眼科的微创手术是在显微镜下的微创手术。这与大外科的微创还是两个概念,因为显微镜操作本身就是微创,但在这个基础上,我们眼科医生仍然还要再进一步微创。因此,这个微创是真正意义上的微创。传统的青光眼手术,在保证青光眼治疗有效性的基础上做出了重大贡献,但是还有不足的地方需要我们进行改良。而微创技术带来的可能是一些手术技巧的改变、手术时长的改变,患者的术后反应也会比较轻,且在维护患者视觉完整性方面是有前景的,因为它不会过分干扰患者的视觉成像。此外,微创的手术部位更加聚焦在需手术的局部。譬如目前应用在开角型青光眼方面的微创技术,微创技术可能应用在房角这一最关键的部位。林教授分析到,在很早之前我们便提出“如何完成无滤过泡的青光眼手术”的问题,而传统的青光眼手术需要“造瘘”,即在眼球上做一个“小洞”,让眼内的房水流出进而达到减压的目的,发挥控制眼压的作用。这种引流会造成一个额外的、非自然的瘘道。这个瘘道从多个方面讲都是不完美的,是需要眼球付出代价的。这个瘘道产生的控制性本身是很难的,这也是目前青光眼常需再次手术的原因。

林教授进一步解释道:“如果在一个坚硬的房子里安装一个泄水口,这个口不容易被堵塞。但是在一个生命有机体上做一个孔,凭借其本能就会把堵死。因为生长是所有的生物的本能。青光眼医生正面临这样一个尴尬的难题。而微创技术便绕过了这样一个瘘道,是重新开放一个原有的排泄通道,或者是在一个很小的解剖部位去构造一个更细小更细微的、非外流的引流通道,以发挥控制眼压的作用。因此,青光眼手术微创化的改变是每一个青光眼医生所乐于见到的事情。我们希望这样能达到更好的治疗效果。”

migs的不足:降压弱,学习曲线长

从目前来看,migs也存在一些不足,主要表现在以下几个方面:一是控制眼压的能力。据目前的研究和临床观察结果来看,微创手术是弱于传统的小梁手术的。因此,应将migs应用于更早期的患者,即在不需要降低很多眼压的时候便得到治疗,以提高migs的手术效果。传统小梁手术降低眼压的幅度要大一些,但同时它导致的创伤也要更大一些。二是微创手术的学习曲线要更长。在早期由于操作不熟练产生的一些失误,发生率会高于传统手术的培训过程。三是微创手术的成本较高,在一定程度上加重了患者的经济负担。

至于其临床其他并发证,在保证手术完美进行的情况下,是比较少的。它为患者提供了更多后续的治疗可能性。因此,林教授认为,migs是一个值得推广的技术。

migs的适应证和禁忌证:视房角而定

青光眼微创手术具体的适应证有很多。但狭义上的微创,是指聚焦在房角部位的微创手术,主要集中在开角型青光眼的治疗。在联合白内障手术的前提下,也可适用于一部分闭角型青光眼,这方面还在临床观察研究过程中。目前更普遍地应用在开角型青光眼,无论原发性还是继发性,只要房角是开放的便都可以使用微创技术。

从临床方面讲,migs的相对禁忌证是在房角无法开放的时候,如新生血管性青光眼、色素播散特别多、前房状态不稳定的患者,使用微创技术时要谨慎。如果解剖结构允许,微创技术都是可以使用的。另外,还要尽量避免用于晚期的青光眼患者,因为它降眼压的效力不够,宜应用于早期的青光眼患者。

migs的并发症:熟练操作是最好的“预防”

青光眼微创手术最大的并发症是有没有达到控制眼压的目标。短期的并发症主要是前房积血,这在术中是最需要注意规避的。在操作良好的情况下,这种微创手术的手术并发症还是非常少见的。如果操作不良便会引起很多并发症,譬如晶体损伤、虹膜撕裂、消融管道的同时对管道造成了损伤。但这些并不属于真正的手术并发症,而是因操作失误导致的并发症,在相应的手术教材里也有描述。因此,我们要小心预防这类事情的发生。

migs的学习曲线:精益求精,以“不变”应“万变”

关于migs的学习曲线长的问题,林教授强调,“首先要在实施手术前理解微创手术的原理,细心地学习手术相关的知识点,并进行足够的手术操作练习,然后才能在患者身上进行手术操作。这是基本的原则。”不能依仗因自己手巧或学习能力强而直接在患者身上进行手术操作。

此外,还有一个手术方式改变的问题。以前无论进行白内障超声乳化手术还是小梁手术,手术显微镜的视角是垂直的,而房角手术在很多时候是需要改变角度的。在角度改变后造成的手术习惯上的一些变化是需要适应的,而且手术方式本身也的确需要练习,只有勤学苦练,精益求精,以“不变”应“万变”,掌握手术技巧了,才能在上级指导下进行手术。眼科手术是在显微镜下进行的,如果没有练习熟练便不能在患者身上进行操作,这是基本的原则。

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