当今医学是一个个体化精准治疗的时代。白内障超声乳化手术，目前作为一种成熟且基本普及的手术方式，已广泛用于白内障患者的治疗。然而，由于不同患者的眼部情况不同，手术的难易性也有所不同。在2018年屈光性白内障手术新进展国际会议（ircs 2018）上，来自上海爱尔眼科医院的陈旭教授就复杂白内障患者手术方面的相关问题回答了《国际眼科时讯》记者的提问，并分享了其相关临床经验。
复杂白内障手术——何为复杂？
复杂白内障手术其实有两个方面含义。一方面，白内障是一种晶状体疾病，如果晶状体发生严重核混浊（棕色核、黑核）或者白内障已经成为皮质液化的白色白内障，这些白内障手术就是复杂性白内障手术。另一方面，晶状体只是眼球内部组织结构的一部分。如果同时伴有眼球其他结构的问题，譬如角膜问题，或者瞳孔、悬韧带问题，或者眼底问题等，这些白内障手术也是复杂性的白内障手术。
iol的选择——单焦还是多焦？
一般来说，在治疗的过程中，医师要遵从医学伦理要求，让患者的利益最大化、损伤最小化。同时并存眼底病变的白内障患者，实际上已经出现了明显的对比敏感度的改变，或者眼底仍需后续激光治疗等。因此，在对这些患者选择人工晶状体的过程中，陈教授一般会考虑选择不影响对比敏感度的单焦点人工晶状体；对于眼底情况正常患者或者医师预估患者长期随访过程中不会出现明显的眼底病变，而同时患者又想获得一个比较好的视觉效果，对这些患者，陈教授会选择多焦点人工晶状体；有些患者可能同时伴有散光，那么同时要矫正患者的散光问题。因此，陈教授认为，医师要综合考虑患者眼部的因素，为患者选择最适合的人工晶状体。
糖尿病患者的白内障手术——细心做好每一步
首先，伴有糖尿病的白内障患者，术后炎症反应及术后并发症会比普通患者更容易出现，包括术后的眼内炎、黄斑囊样水肿。因此，医师在白内障术中的每个环节，包括手术的切口、撕囊、超声乳化、人工晶状体植入、伤口闭合，以及术毕抗生素应用等都需要加以关注，术中操作必须更加细致、轻柔，尽量减少对眼部组织的损伤，尤其是减少虹膜刺激，防范后囊破裂，避免患者在术后出现严重的感染性或者非感染性炎症。
其次，由于糖尿病患者眼部的各种组织本身已存在一些问题，譬如有些患者的瞳孔比较小，或者囊袋本身机化比较明显。对于这类患者，白内障手术会比常规手术复杂，因此必须借助一些额外的辅助设备。如对于小瞳孔患者，可以使用瞳孔扩张器或者虹膜拉钩；对于囊膜存在问题或者白内障比较明显的患者，可以采用飞秒激光辅助的白内障手术来降低手术的风险及对患者眼部的创伤。
因此，陈教授认为，要关注手术过程中的每一个步骤。
第一，在切口选择上，如果有条件首选飞秒激光辅助手术。因为陈教授通过oct对术后切口情况的观察发现，飞秒激光辅助的白内障手术切口的密闭性要优于普通白内障手术的手工切口。这既可以减少术后感染的发生几率，又可以减少术后的散光、提高患者术后的视觉质量。
第二，撕囊时面积要相对较大，同时要选择光学部面积比较大的人工晶状体，这样有利于术后对眼底情况的观察。
第三，此类患者术后后囊膜混浊（pco）的发生率偏高，因此要选择材质是疏水性聚甲基丙烯酸甲酯的人工晶状体，以及具有方边设计的人工晶状体。这可以有效地预防术后pco的发生。
此外，虽然目前尚无文献证明白内障术后发生眼内炎患者中糖尿病患者占更高的比例，但医师要注意对糖尿病患者白内障术后眼内炎的控制。在国外可以使用前房内注射抗生素。但在国内，在这一点上是有争议的。医师可以选择另外一种方式——预装式人工晶状体，这样可以避免在安装人工晶状体时因装载人工晶状体导致的污染。
最后，在白内障术后必须对糖尿病患者进行长时间的观察随访。在新加坡国立眼科中心一项尚未发表的研究证实，白内障手术会导致糖尿病患者术后糖尿病视网膜病变发生率明显增高。
总之，对糖尿病患者，医师需要格外关注，全盘考虑、谨慎操作，并注意围手术期管理及长期随访。
先“摘白”还是先治眼底？前路还是后路？
关于糖尿病患者的眼底病变和白内障的权衡处理，陈教授认为，要根据糖尿病患者眼底病变的具体情况决定。一般来说，在患者没有出现增殖性改变之前，医师可以考虑先进行白内障手术，对患者眼底进行密切的随访；对于出现增殖性改变的患者，要根据不同的治疗方案来决定是否同时进行玻璃体视网膜手术或分别进行白内障手术和眼底激光治疗或抗vegf治疗。对于伴有增殖性玻璃体视网膜病变(pvr)的白内障患者，考虑进行联合手术，一般选择先从前路进行白内障手术，然后从后路进行玻璃体视网膜手术。
转自《国际眼科时讯》