白内障 dme：先手术还是先治疗dme?——国际指南有规范！
“当白内障遇上糖尿病”，需要从系统性疾病评估、术中特殊情况处理、iol选择、术后视觉质量的提升、后发障及黄斑水肿的预防和处理，以及长期的眼底筛查随访等方面进行综合考虑，以打造个性化、规范化的“整体手术凯发官网入口的解决方案”，目前中华医学会眼科学分会白内障与人工晶状体学组对于糖尿病性白内障还没有做出共识，姚克教授与大家分享了国内外的最新研究进展。他谈到，糖尿病性白内障是一种特殊类型的白内障，手术中需要注意很多问题，尤其是糖尿病性白内障往往会伴有黄斑水肿的问题，需要注意手术时机的选择，水肿时测量人工晶状体的度数也可能会有一点不准确。
到底是先治疗黄斑水肿还是先做白内障手术后进行治疗？姚教授推荐了ico关于糖尿病眼保健的指南[1]，该指南做了比较明确的规范化推荐：在糖尿病性白内障轻微阶段，即眼底看得很清楚，糖尿病性视网膜病变（dr）的情况并不是很严重时，可以先不进行白内障手术；如果达到中期白内障，眼底比较严重且有非增生期糖尿病视网膜病变，则黄斑水肿可以先行格栅样激光光凝治疗或者抗vegf药物治疗；如果发生比较严重的白内障，而且是进展性的，屈光介质晶状体比较混浊，眼底情况看不清楚时，建议可以先做白内障手术，然后再进行dr的评估，给出治疗方案。总结而言，如果能先发现糖尿病性黄斑水肿（dme），则先治疗眼底病变，再进行白内障手术；如果白内障影响到眼底观察，建议先行白内障手术，也有一部分可以在做了白内障手术、或者在白内障手术以前用抗vegf药物，术后再进行评估，然后进行最终的治疗。姚教授最后高度评价了这一指南对临床医生极大的指导意义。
姚教授谈到，眼科医生应对糖尿病性白内障非常重视，第一这些患者的眼内结构比较脆弱，尤其是角膜内皮，因此应尽量减轻对眼内结构的干扰[2]。浙二眼科团队曾经做过一个研究，发现尤其是在增生期糖尿病视网膜病变的白内障患者中，术后很短时间内炎症因子上升后造成了更大的损害。关于糖尿病性白内障术后对于角膜的影响也做了研究，糖尿病性白内障术后的角膜水肿程度高于普通的老年性白内障手术，与其炎症因子释放有密切关系。因此在手术中要注意保护眼内组织，保护角膜内皮，手术尽可能在短时间内完成。此外，应由比较熟练的眼科医生完成，因为糖尿病患者在手术当中还会有瞳孔缩小等术中并发症，手术难度也会相对大一些。糖尿病性白内障术中动作要轻柔、器械进出眼内的次数尽可能减少，减少不必要的动作，缩短手术的时间，争取更好的效果。
糖尿病患者的眼内炎发生率更高，应综合考虑以降低眼内炎的发生。姚教授谈到，和所有糖尿病患者的全身手术一样，糖尿病性白内障手术的感染风险会高于常规手术，因此在手术时要特别注意尽量减少手术时间，尽量减少手术器械进出眼内，尽量保持切口的密闭。伤口的闭合在糖尿病患者中一般是比较困难的，因此切口一定要水密好，避免其感染，对个别情况严重的糖尿病患者在抗生素的应用上要更加注意，必要时加强抗生素的使用和预防。
糖尿病性白内障术后，后发障（pco）相对高发，关于如何有效地预防pco，在手术操作和iol选择上有哪些关键点，姚教授与大家分享了经验。他指出，糖尿病性白内障手术以后pco的发生确要高于年龄相关性白内障，因为糖尿病性白内障术后炎症因子的释放高于普通白内障手术，是有试验依据的，我们在糖尿病性白内障术后使用非甾体类抗炎药的时间可以相对延长，有的糖尿病患者对于糖皮质激素的治疗，尤其是全身激素的治疗有相对禁忌证，所以可以采用非甾体类抗炎药，作为预防dme的用药。非甾体类抗炎药可减少炎症细胞、减轻炎症反应，从而减少pco的发生风险。在iol选择方面，因为糖尿病性白内障的炎症反应比较重，pco比较多，所以最好采用疏水性的iol[3]。疏水性的iol后表面比较黏，后囊可以紧贴iol后表面，这种iol的选用对于防止pco有更明确的作用。
综上，糖尿病性白内障患者在iol选择上需要进行综合考虑，姚教授谈到，糖尿病性白内障由于感染和后发障高发，通常会选择方角设计疏水材质，这样可以紧贴后囊膜减少pco的发生。总的原则是疏水材料、方边设计iol，植入的时候减少不必要的操作，减少器械对眼组织的损伤，从而提高手术的疗效。
“当白内障遇上糖尿病”，为全面打造整体手术凯发官网入口的解决方案，需要从系统性疾病的控制、手术时机和方式的选择、手术操作的规范性、iol的选择、围手术期管理、并发症的预防以及术后长期随访等方面进行综合考虑，全面评估，以最大程度恢复患者的视功能。
参考文献
[1] updated 2017 ico guidelines for diabetic eye care. http://www.icoph.org/downloads/icoguidelinesfordiabeticeyecare.pdf
[2] clinical evaluation of corneal changes after phacoemulsification in diabetic and non-diabetic cataract patients, a systematic review and meta-analysis. yizhen tang, xinyi chen, xiaobo zhang, qiaomei tang, siyu liu, ke yao. sci rep. 2017; 7: 14128. published online 2017 oct 26. doi: 10.1038/s41598-017-14656-7
[3] effect of an acrylic posterior chamber intraocular lens on posterior capsule opacification in cataract patients with associated risk factors. kim nj1, lee jh. j cataract refract surg. 2003 aug;29(8):1575-8.
（来源：《国际眼科时讯》编辑部）