| 近视矫正已进入火热的全飞秒时代。第七届“关爱近视，微笑论坛”上，国内外顶尖视光学专家、学者们共同探讨近视矫正全飞秒smile先进技术的热点话题与发展前沿，极大推动屈光手术的创新和发展。 陆军军医大学大坪眼科专科医院的白继教授在大会上发表了关于《smile手术与视觉质量》的专题演讲，与大家探讨了如何提高smile手术后的视觉质量问题，并结合自己的临床经验，归纳总结了smile术前、术中、术后的一些注意事项，为年轻的屈光手术医师们更好地掌握smile手术技巧提供了高贵的经验指导和建议。 下面，让我们一起来看看白教授的精彩讲座内容吧。 角膜屈光手术的发展 理想的角膜屈光手术设计不断在发展，经历了第一代prk时期、二代lasik时期，以及如今的第三代smile时期。 在smile手术发展阶段，其初期学习曲线基本波动范围为术后视力4.7~5.2、早期波动范围为术后视力4.9-5.2、成熟期波动范围为术后视力5.0-5.2，而到了稳定期，波动范围为术后视力5.1-5.2。 除了手术技术成熟与否以外，视觉质量还与像差有关。目前使用的oqas ?ⅱ，主要优点为客观、全面、量化和准确，可以很大程度上提高视觉质量。oqas ?ⅱ包括视觉质量的客观检测评估（mtfcut off、sr）、客观散射指数（osi）的测量、调节检查、客观检测泪膜功能、客观验光以及对比度视力检查等。 smile术前准备要点 smile手术应注意避免促使泪膜不稳定的因素。眼表泪膜不稳定可导致角结膜上皮损伤，反之，角结膜上皮损伤又可加重眼表泪膜不稳定，进而形成恶性循环。 促使泪膜不稳定的因素主要包括三个方面。其一，手术前年龄因素、生活环境、药物、配戴隐形眼镜、精神因素、全身性疾病以及电子产品；其二，手术过程中角膜神经丛完整性破坏、角膜上皮微绒毛损伤、泪膜涂布障碍、眼睑结构破坏以及瞬目功能异常；其三，手术后滴眼液使用不当。因此，为提高手术效果，可在术前使用oqas进行泪膜动态评估，并在围手术期合理应用人工泪液。 术中操作技巧——如何缩短smile学习曲线？ 白继教授指出，缩短smile手术学习曲线的方法和途径唯有“勤学苦练”。 提高smile术后视觉质量“三要素”主要包括三个方面，即合理激光能量的控制、扫描中心精确对位、透镜分离最小损伤。 1.合适地控制飞秒激光能量的强度具有重要意义。准分子激光能量高于正常可引起过矫，飞秒激光能量高于正常可导致不规整爆破，其中飞秒激光能量过强包括能量强度强和能量密度高。而准分子激光能量低于正常可引起欠矫，飞秒激光能量低于正常可导致分离困难。 2.精准地控制飞秒激光透镜扫描中心。smile中心对位的设计优势包括cone的曲面设计、角膜顶点与视轴出瞳点以及激光能量对透镜整体性影响小，可以解决80%人工晶状体光学的同轴问题。smile中心对位确定的过程主要为先接触角膜，预留60%—70%水印，短暂停留，观察参考位，之后调整眼位进行负压吸引。角膜顶点或kappa角的确定如图所示。 例：患者smile术后1个月相差地形图如下图所示。患者裸眼视力0.8-，眩光。检查：vod：-1.00ds/-1.25dc。 3.控制透镜分离损伤使其最小化。白继教授介绍了一些分离技巧应用要点。 其一，光学区避免“捅开”，采用“拉、拨”的分离方法； 其二，降低分离阻力，采取水“润滑”分离的方式； 其三，同轴分离，有效地保护切口边缘，切口边缘透镜采用“撕除”的方式； 其四，上皮保护，切口界面“水保护”。 其中，分离透镜时在手法上要避免向上牵拉角膜帽，以免引起角膜帽的形变。此外还要保证角膜帽的光滑和平整性。 smile术后视觉质量的“保持” 正常非手术情况下，大气压、眼内压及角膜生物强度的相互作用保证了角膜形态相对稳定的状态。而smile术后如何实现这一稳态，以“保持”视觉质量呢？ 白继教授指出：首先，我们要了解角膜屈光手术改变了什么？如引起矫正屈光不正（主要是低阶像差）、改变了角膜（厚度、强度等）继而引起眼压估测值偏低以及术后有引起眼压升高的因素方面。有关术后眼压升高的问题，与术后激素类药物的应用有关，激素类药物可引起高眼压甚至青光眼。而眼压升高也可对视觉质量造成影响，比如引起角膜膨隆、屈光回退以及高阶像差。 因此，白继教授表示，要维持smile术后视觉质量可以从抗炎药物的合理应用以及眼压的正确评估这两个重要环节进行掌控。 而在临床应用中，白继教授建议采取以下几个对策： ●其一，避免使用可升高眼压的药物，选用非甾体类抗炎药物（nsaid）。对此，白继教授及其团队进行了相关临床追踪试验，探索此类药物是否可用于高危病例以及“梯度”替代研究。该研究采取了对照研究方法（洗脱激素应用后），分为： a组：术后应用nsaid（普罗纳克滴眼液）； b组：术后滴用皮质类固醇激素滴眼液。 研究发现，术后3个月内，a组无一例出现眼压高于术前基础眼压5mmhg，而b组有8.4%患者眼压高于术前基础眼压5~10mmhg，1.2%患者眼压高于术前基础眼压超过10mmhg；且a组98.8%的患者屈光波动范围小于0.50d，而b组为91.76%。两组均为出现屈光波动范围大于2.00d。 ●其二，基于角膜生物力学矫正眼压（biop：biomechanically corrected iop）。 biop是更加精准的iop值，即便在极端生物力学下(譬如lasik后、cxl术后等)、药物治疗后也能精确测量。 临床应用中，首先，可基于角膜“厚度”对眼压进行修正。扁平角膜、薄角膜变形时所需外力小。因此，测量得到的“高”眼压可能由“厚”角膜引起，导致高估。相反，测量得到的“低”眼压可能由“薄”角膜引起，导致低估；其次，还可基于角膜“强度”对眼压进行修正。主要涉及的问题是厚而软的角膜或者薄而硬的角膜，对眼压究竟有何影响尚不明确。因此，白继教授指出，眼压测量不能被基于角膜厚度的线性比例而进行简单修正。 最后，白继教授总结道，smile为角膜屈光手术开启了“一扇门”，是一项高视觉质量的手术。 专家简介 白继教授 第三军医大学大坪医院眼科专科医院副院长(兼门诊部主任)。主任医师、教授。现任中华医学会激光医学分会委员兼任重庆市主任委员,中华医学会眼科分会视光组委员,重庆视光学会副主任委员,中华眼视光学与视觉科学杂志等多个专科杂志编委。先后荣获国家科技进步二等奖、军队科技进步二等奖、国家教育教学大奖赛一等奖、国家级精品视频公开课优质课程奖、中国人民解放军育才银奖。 (作者：国际眼科时讯） |