中华医学会眼科学分会候任主任委员、复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科的孙兴怀教授长期从事青光眼和视神经疾病的诊治并成绩斐然。《国际眼科时讯》有幸邀请到孙教授，就nvg的相关问题进行了专访。
如何早期发现：熟悉临床特征，密切观察随访
nvg是由虹膜及房角表面的新生血管引发的青光眼，这是和其它青光眼不同的地方。nvg往往眼内压（iop）非常高且顽固，难以通过药物降低眼压，有时手术效果也不理想。nvg多由其它疾病导致，再加上顽固性的眼压升高，往往造成患者的视觉功能严重损害，甚至无光感，但仍然会疼痛难忍、坐卧不宁，严重影响其日常生活。这也是nvg最大的特点或最典型的临床特征。
目前认为，nvg是由眼部血管疾病造成视网膜组织的严重缺氧诱发的。因此，一旦有这些疾病的发生，就要考虑到nvg发生的可能，早期就开始关注。随访过程中不仅要观察眼底病变情况，还要监测iop，同时在裂隙灯下仔细观察瞳孔缘是否有新生血管芽。一旦发现新生血管芽，即使iop没有升高，也应及时处理，如行全视网膜光凝等治疗；一旦新生血管长入到房角，甚至覆盖小梁网以后，那么iop便会开始升高。在新生血管很隐匿的时候，医师可能监测到iop的升高但却未看到明显的新生血管，或者因角膜有轻微的水肿而影响对新生血管的观察的时候，会失去早期治疗的机会。如果iop顽固性升高、新生血管大量形成以后，这时的处理便棘手了。
因此，主要是针对可能出现nvg的一些原发疾病，要进行早期观察。从我国患者的临床过程或者医师的临床经验来看，在眼底出血发生后的100天最容易发生nvg，是其发病的一个高峰期，因此nvg又叫做“100天青光眼”。但是在何时发现眼底出血对nvg的发病也有影响。在眼底出血没有影响中心视力时，患者自己可能在一段时间内并未发现自己存在眼底出血，这时nvg的发病时间可能会“提早”一些。
术前降眼压药物：分析病情，个性化用药
一般在iop升高时，医师都知道使用降眼压药物进行iop的控制。降眼压药物一类是促进房水外流的，一类是减少房水生成的。孙教授在术前的药物控制方面提醒大家注意以下几点。
如果iop的升高是因新生血管因素导致的，小梁网已经被一层新生血管膜覆盖，这时房水引流的路径被阻断，因此促进房水外流药物是无效的。另外，新生血管的血-房水屏障功能不良，常伴有炎症和渗漏，这时医师应注意不要使用前列腺素（pg）类的药物，否则会加重炎症。因此，要选择减少房水生成的药物才能有效。
此外，还需要注意的一点是，很多病例局部用药效果不佳需要全身用药，往往会涉及高渗性降眼压药物，如甘露醇静脉点滴。在治疗早期，甘露醇是有效的、可以使iop降低，但维持的时间不长，连续应用一周以后其效果便会逐步消失。其原因是高渗脱水的原理，是利用血浆中较高的胶体渗透压将玻璃体中的水分脱出。由于新生血管的血-房水屏障功能不良，血浆中的胶体物质可以逐渐渗漏出进入眼内的房水和玻璃体，在与血管内的胶体渗透压差逐渐缩小、消失后便不再显现脱水的治疗作用，降眼压的效果便会不明显。临床观察的结果是，连续使用甘露醇一周以上其效果便会很差。因此，孙教授提醒大家不要盲目脱水。盲目应用甘露醇脱水只会使全身其他组织器官脱水严重，而并不能使iop下降，还存在可能导致血栓形成或甘露醇肾毒性等其他全身并发症的潜在危险。故而在临床工作中要特别注意这一点。
如何提高手术成功率：巧用5-fu，引流畅通
从目前来看，nvg的手术治疗还是以引流阀植入的效果最好。相对于其他手术方式，其前房导管内口会永远保持通畅。但引流阀外部周围的纤维包裹还是最终导致手术失败的主要原因。因为有一些刺激成纤维细胞生长的因子会从房水中被引流出来，对周围的纤维组织和滤过通道造成影响，形成包裹性瘢痕，引流出来的房水不能弥散开来，眼压就会升高。因此，医师要采取一些减少成纤维细胞生长的措施，包括应用抗代谢药物。但是，全世界多中心的研究发现，抗代谢药物在引流阀植入手术中的效果似乎并不理想。而如果在打开形成的纤维包裹后再应用抗代谢药物（丝裂霉素或5-fu）还是能够起到一定效果的。
如果围绕引流阀体部形成的滤过泡是隆起的但眼压仍然较高，这说明有一定的纤维包裹存在，可以用空针穿入包囊后将房水抽出，这样iop便能很快下降，然后再将少量5-fu注射入包囊内，往往可以抑制纤维包囊的进一步发展。有的病例1次治疗即可，有的需要2~3次。这种方法可以提高手术的成功率。孙教授的团队目前正在对这类患者进行随访研究。孙教授解释说，有的医师担心5-fu会进入前房内产生毒性，其实不然，因为有阀门的控制。如果不抽吸包囊内的房水便进行注射，包囊内的压力会很大；抽吸出一部分房水后再注射则不会产生很大压力。在阀门的控制下，房水只能从眼内向外流，5-fu不会倒灌入眼内。因此，孙教授认为这种方法的效果不错，可以尝试。
抗vegf药物：联合使用，赢得手术时间窗
抗vegf药物是一种新的治疗手段，对于nvg是一种非常有效、有针对性的单克隆抗体药物。但其对nvg的作用，仅仅是使新生血管暂时消失，为手术赢得一个安全的时间窗。因为nvg新生血管的血-房水屏障功能不良，在iop降低时容易发生渗血、出血，增加了手术风险，对手术成功率和术后并发症都会产生影响。如果在新生血管消退后再进行手术，那么便会安全得多。由于抗vegf药物仅仅是使新生血管消退，而不是使纤维血管膜消退，因此它并不能治疗青光眼，而是与青光眼手术联合可以提高手术的成功率、减少术中术后并发症。孙教授认为，抗vegf药物应该作为一种联合手段使用，而不是单纯依靠注射抗vegf药物去治疗nvg。一般来说，抗vegf药物都是在术前使用，为手术赢得时间窗。抗vegf药物还有一个优点，它不但可以控制新生血管膜的生长，还可以抑制后部视网膜新生血管的生长，可以保护患者残存的视觉功能。此外，孙教授的临床研究还观察到：术后随着眼压的控制，有一半的患者新生血管便自行消退，如果眼压升高这些新生血管又会再出现。孙教授认为这与术后房水的外流使得眼内的vegf等相关促血管新生因子降低、以及眼压降低后使我们组织微循环有所改善有关。因此，孙教授认为治疗nvg应该综合考虑：即不仅仅从青光眼的角度考虑要降低眼压，还要针对眼底的原发疾病治疗以减少和控制新生血管的发生。
引流阀植入手术：没那么难，也没那么简单
孙教授认为，很多医师感觉青光眼引流阀植入手术较难，实际上引流阀植入手术相对小梁切除手术其实是比较简单的，且对眼内组织的损伤较小，只需进行前房穿刺后插入导管，其他操作都是在眼外进行。类似视网膜脱离手术的巩膜外加压手术，将引流阀固定在眼外巩膜表面即可。但孙教授也强调，尽管手术操作简单，仍然有一些技术要点需要注意。譬如隧道穿刺和插管位置的好坏都会对手术效果有所影响。导管触及角膜内皮，会造成角膜内皮失代偿；触及虹膜，会因为虹膜表面的新生血管而发生出血；触及晶状体，会造成晶状体局部的混浊。因此，引流阀植入手术要求前房有一定的深度，过浅则不适合该手术；前房内要无炎症、无渗出，无残存的玻璃体或白内障手术后残留的皮质，这些会堵塞导管口造成手术失败。
此外，nvg术后可能会发生渗血，渗血若形成凝血块堵塞导管口可能会引起iop的升高，但医师可以通过t-pa注射或激光将其打开使引流通道重新开放，从而获得手术的成功。
孙教授总结道，只要掌握了手术技巧，该手术并不难操作。在某种意义上讲，其对眼内的干扰较小，甚至是微创的。