1 黄斑水肿的病因病机
黄斑水肿，其病理产物为“内生水湿”，属津液代谢失常、“水停”的病理范畴。《金匮要略·水气病脉证并治》曰：“血不利则为水”，《血证论》中也指出：“血积既久，亦能化为痰水。”“血不利”即为血流不畅或血溢脉外等“血瘀”病理表现，可导致脉外之津液环流不利，亦致气滞，促使津停为水。结合现代医学认识的血管损害在黄斑水肿发生中的作用，认为导致黄斑水肿“内生水湿”的产生与“血不利”“血瘀”关系密切，“血瘀水停”是其直接病机。
黄斑属脾，目为肝窍，瞳神属肾。“诸湿肿满，皆属于脾”，脾主运化水液，若脾气虚衰，气虚行血无力、运行津液功能障碍，则血脉瘀滞、水湿内生；肝气通于目，“肝和则目能辨五色”，肝主疏泄，调畅气机，气行则血行，气行则水行，促进血液、津液的输布，若肝失疏泄，气机郁结，往往导致血行瘀滞，血液及津液溢出脉外，水湿停滞；肾阳气化，是血液化生、循行、津液输布的重要保证，肾阳亏虚，温煦推动无力，也将导致血失通畅，脉道涩滞而致血瘀，津液不得气化，湿从内生。消渴病患者，阴虚为本，燥热为其标，阴虚燥热日久恐将耗气伤阴，气阴两虚，气不运精，浊邪上泛清窍，水湿凝聚不散；同时气虚则推动无力，阴亏则血行不畅，日久血瘀脉中，“血不利则为水”，故而眼底脉络瘀滞，水湿凝聚，出现黄斑水肿、渗出。故导致黄斑水肿“血瘀水停”病机产生多与脾失健运、肝失疏泄、肾阳气化失司及气阴亏虚等气机运动障碍等病因有关。
2 黄斑水肿的辨证论治
“血瘀”是黄斑部发生“水停”的直接病理机制，活血利水则是其治疗的主要法则。但治病必求于本，针对“水停”采用“利水渗湿法”是治标，“血瘀”采用“活血化瘀法”是治本中之标，只有治疗引起“血瘀水停”的根本病因才是治本中之本，治疗上应标本兼治。而导致黄斑部“血瘀水停”的根本原因与肝、脾、肾脏腑气机功能失调或全身气阴亏虚有关。
2.1 脾虚水停证
证候：视物模糊，或视物变形，视网膜渗出，或见视网膜点片状出血，黄斑部水肿；倦怠懒言，面色萎黄，食少腹胀，大便稀溏；舌淡胖，苔白，脉缓或濡。治法：健脾益气，活血利水。方药：参苓白术散加减。党参10 g、茯苓15 g、白术10 g、炙甘草6 g、山药10 g、白扁豆10 g、薏苡仁15 g、桔梗10 g、砂仁3 g、莲子肉10 g、陈皮3 g、车前子（布包）20～30 g、猪苓15 g、泽兰10 g、益母草15 g。加减应用：若见新鲜出血，血色鲜红，加牡丹皮10 g、炒蒲黄10 g（包煎）以凉血止血。若见陈旧性出血，血色紫暗，加桃仁10 g、红花6 g以活血化瘀。若见机化膜及陈旧性渗出者，加昆布10 g、海藻10 g以软坚散结。
2.2 肝郁水停证
证候：视物模糊，或者视物变形，视网膜渗出，或见视网膜点片状出血，黄斑部水肿；胁肋胀痛，善太息，情志抑郁或急躁易怒；舌苔白或腻，脉弦。治法：疏肝理气，活血利水。方药：逍遥散加减。柴胡10 g、当归12 g、白芍15 g、白术10 g、茯苓15 g、炙甘草6 g、车前子（布包）20～30 g、猪苓15 g、泽兰10 g、益母草15 g。加减应用：若肝郁发热，急躁易怒者，加牡丹皮10 g、栀子10 g以平肝清热；若纳呆腹胀，大便稀溏者，加山药10 g、白扁豆10 g、砂仁3 g以健脾理气；若见新鲜出血，加牡丹皮10 g、炒蒲黄10 g（包煎）以凉血止血；见陈旧性出血，加桃仁10 g、红花6 g以活血化瘀。
2.3 阳虚水停证
证候：视物模糊，或者视物变形，视网膜渗出，或见视网膜点、片状出血，黄斑部水肿；面色晃白，肢体浮肿，少气懒言，神疲乏力，畏寒肢冷；舌质淡胖，苔白，脉沉细或沉迟无力。治法：温阳益气，活血利水。方药：真武汤合补阳还五汤加减。制附子10 g（先煎）、茯苓15 g、白术10 g、干姜6 g、赤芍10 g、黄芪30 g、川芎10 g、当归尾12 g、桃仁10 g、红花6 g、益母草15 g、车前子20～30 g（包煎）。加减应用：脘腹冷痛，大便溏泻，加补骨脂10 g、吴茱萸10 g以温补脾肾，涩肠止泻；畏寒肢冷较甚，加肉桂3 g，以温阳通脉。
2.4 气阴两虚、血瘀水停证
证候：视力下降，或者视物变形，或眼前黑影飘动，视网膜渗出、出血，黄斑水肿；面色少华，神疲乏力，少气懒言，自汗，咽干口燥，五心烦热；舌淡，脉虚无力。治法：益气养阴，活血利水。方药：生脉散合六味地黄丸加减。人参10 g、五味子10 g、麦冬10 g、熟地黄15 g、山茱萸6 g、山药15 g、泽泻15 g、茯苓15 g、牡丹皮10 g、车前子20～30 g（包煎）、赤芍10 g、丹参10 ｇ、益母草15 g。加减应用：眼底有新鲜出血者，血色鲜红，加炒蒲黄10 g（包煎）、女贞子10 g、旱莲草10 g以滋阴凉血；眼底出血色紫暗者，加桃仁10 g、红花6 g、三七粉3 g（冲服）以增强活血化瘀之功；心烦失眠者加酸枣仁12 g、夜交藤10 g以养心安神。
3 黄斑水肿的遣方用药特点
3.1 活血利水法贯穿黄斑水肿治疗始终
活血利水法是指由活血化瘀药物和利水渗湿药物共同组成，是血水互结或血瘀水停证的治疗法则，本人及团队于上世纪90年代初在国内最早提出眼科水血同治的理论后，该治法已经广泛运用于眼科血水互结或血瘀水停证的治疗。生理上血水同源，病理上血水代谢相互影响。《灵枢·痈疽》云：“津液和调，变化而赤为血”，说明水、血均来自于饮食物的水谷精微，化生于后天脾胃，故有“津血同源”之说；同时，水与血又互为生化之源，如《灵枢·邪客》曰：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血”，说明营气分泌的津液，渗注到经脉之中，变化为血液，血液循经运行，在一定条件下，血液中的部分水液渗出于脉外，与脉外的津液化合在一起，而成为津液的一部分。病理上，血液阻滞脉络，脉中津液渗出脉外而为水液，发为病理之水。《血证论》中指出：“故病血者未尝不病水，病水者亦未尝不病血也”“失血家往往水肿，瘀血化水亦发生水肿，是血病而兼水也”，反复强调了水遏血瘀、血瘀水停的病理关系。
现代医学认为，黄斑水肿的发病机制主要是由于黄斑区毛细血管受损，血-视网膜屏障破坏，视网膜渗漏液积聚于外丛状层与内核层之间。一些全身因素（如高血压病、糖尿病、血脂代谢异常）可能导致视网膜血管内皮细胞损伤，血流动力学改变，由此导致视网膜缺血缺氧，vegf表达上调，vegf又与其特异性受体结合，刺激细胞间黏附分子-1和血管细胞间黏附分子分泌，促进视网膜毛细血管内白细胞黏附，启动炎症反应，同时诱导内皮细胞支架蛋白和黏附蛋白磷酸化，刺激视网膜色素上皮细胞之间紧密连接蛋白、闭锁蛋白的磷酸化，改变细胞连接构象，进一步改变视网膜毛细血管的通透性，血-视网膜屏障遭到破坏，液体由血管内向组织间隙渗漏，细胞外间隙扩大，液体积聚；另外vegf还能促有丝分裂素与内皮细胞受体结合而引起内皮细胞增殖并形成新生血管，改变血管渗透性，加快血-视网膜屏障的破坏从而进一步促使黄斑水肿发生发展。血管内皮细胞损伤、vegf表达上调及新生血管形成是“血不利”或“血瘀”病理改变的具体内涵指标；视网膜渗漏液积聚于视网膜黄斑外丛状层和内核层之间，是“水湿内停”于眼底黄斑部的直接表征。故活血利水法应该贯穿黄斑水肿治疗的始终。
常用的活血利水药物包括蒲黄、丹参、当归尾、川芎、赤芍、地龙、三七、桃仁、红花、三棱、莪术、茯苓、白术、泽泻、猪苓、泽兰、车前子、益母草等。但是在运用“活血利水法”治疗黄斑水肿的过程中，需要注意以下三个方面。（1）根据眼底血管造影（ffa）检查结果，如发现无灌注区及新生血管形成，在运用中医药治疗同时，还必须运用视网膜激光光凝术，通过直接封闭视网膜毛细血管无灌注区，预防新生血管形成或促使新生血管萎缩，防止反复出血和渗漏的发生。（2）在中医药治疗黄斑水肿过程中，由于黄斑水肿往往与眼底出血同时出现，需要根据发病时间、出血颜色等灵活运用“活血”法则。发病半个月内，出血开始或为出血活动期，眼底检查见视网膜见点状、片状鲜红色出血，治疗上应以止血为要，兼顾活血，药用炒蒲黄、牡丹皮、旱莲草、白茅根、三七等活血止血之品；发病半个月至2个月之间，眼底检查见视网膜出血颜色紫暗，应以活血化瘀、行气导滞为主，药用桃仁、红花、地龙、赤芍、川芎、香附、益母草等行气活血；发病2个月后，病积日久，眼底见血色黯黑，部分出血吸收，机化开始形成，此时应以破血通络行瘀为主，在运用桃仁、红花活血药物基础上，酌加三棱、莪术等药。（3）在运用活血利水法治疗黄斑水肿过程当中，若脏腑气机失调征象不典型，仅见黄斑水肿，或伴眼底出血颜色紫暗，舌质紫暗，有瘀点、瘀斑，脉涩或弦涩等，可直接投以理气行滞活血祛瘀之血府逐瘀汤，配合利水渗湿药物（车前子、茯苓、泽泻等）进行治疗，中病即止。
3.2 治水治血必治气
气、血、津液是构成人体、维系人体生命活动的基本物质，它们之间生理上紧密联系、相互化生、相互依赖，病理上相互影响。“气为血之帅”，气与津液的关系也类似于气与血。气属阳，主动，血和津液属阴，主静，气能行血，气能摄血，气能行津，气能摄津，因此，气在血和津液的运行输布中占主导地位。人体血、津液的输布与代谢，均需依赖全身及相关脏腑气机充沛与运动协调，才能发挥濡养与滋润等作用。黄斑属脾，目为肝窍，瞳神属肾，黄斑部周围血液和津液运行失调，则与脾、肝、肾脏腑气机运动失调密切相关。故黄斑水肿治疗在运用活血利水法前提下，必须以“治气”为基础，气虚者补之，气滞者行之，气化不利者温之，具体治法包括健脾益气、疏肝理气、温阳益气及益气养阴等。正如吴鞠通在《温病条辨》所言：“善治水者，不治水而治气”“善治血者，不求之有形之血，而求之无形之气。”
3.3 利水重用车前子
在运用活血利水法治疗黄斑水肿中重用车前子，取其利水明目之功，常用量为20～30 g，最大剂量可达60 g，对黄斑水肿治疗可收意想不到之效。车前子性微寒，味甘，无毒，归肾、肝、肺经。有利尿通淋、渗湿止泻、清肝明目、清肺化痰止咳之功效。在长期临床实践中，车前子被认为是常用、有效的利水渗湿中药，同时由于其有清肝明目的功效，在眼科更是运用广泛，郝明芬等对古代含车前子复方所治疗的病症构成进行了分析发现，含车前子复方以治疗眼病者最多。耿放等研究表明，车前子具有利尿作用，是能增加水、电解质排泄的利尿药。曾梦楠等研究也发现，车前子可显著影响钠、氯离子转换以及降低肾脏aqp1的表达；此外，车前子影响肾单位中钠、氯离子转运的负反馈调节，可能是其发挥长效利尿作用的原因。以上研究表明车前子有利水渗湿之效，也为其治疗黄斑水肿提供了分子生物学理论依据。
4 病案举隅
患者，彭某，女，56岁。2019年9月16日初诊。主诉：左眼视物模糊1个月余。患者诉8月初左眼视力突然下降，在当地医院眼科门诊就诊，行ffa检查提示左眼视网膜颞下支静脉阻塞（非缺血型），左眼黄斑囊样水肿。诊断：（1）左眼视网膜分支静脉阻塞；（2）左眼黄斑水肿。当地医院予以和血明目片口服，效果欠佳，遂至湖南中医药大学第一附属医院眼科就诊。眼科检查：视力，右眼0.6，左眼0.04，矫正不提高。眼压，左眼14 mm hg（1 mm hg=0.133 kpa），双眼晶状体皮质轮辐状混浊，眼底见左眼视乳头边界清，无明显水肿，视网膜颞下支静脉区域片状暗红色出血，累及黄斑部，黄斑部水肿，中心凹反光不清，右眼眼底未见明显异常。oct检查：左眼视网膜中央厚度（central retinal thickness, crt）1109 μm，左眼黄斑囊样水肿（图1a）。患者既往无结核病及其他系统疾病史，无家族史，无眼部外伤史，平时血压正常，当日血压135/80 mm hg，平素性情易抑郁，常心烦失眠，眼目胀痛，偶感头晕、胸胁胀闷，二便调，舌红，苔白，脉弦涩。
西医诊断：（1）左眼视网膜分支静脉阻塞；（2）左眼黄斑水肿；（3）双眼老年性白内障。中医诊断：左眼暴盲（肝郁血瘀水停证）。治法：疏肝解郁，活血利水。予以逍遥散加减，方用：柴胡10 g、当归10 g、白芍10 g、白术10 g、茯苓15 g、炙甘草5 g、桃仁10 g、红花5 g、车前子30 g（包煎）、猪苓15 g、泽兰15 g、珍珠母10 g（包煎）、夜交藤10 g。共10剂，每日1剂，水煎服，分两次服用。同时口服中成药散血明目片，局部点七叶洋地黄双苷滴眼液。二诊：2019年9月26日，患者左眼视物模糊较前好转，睡眠改善，偶感头晕、胸胁胀闷，舌有瘀点，脉弦。诊见：左眼视力0.2，矫正不提高，眼底见左眼视乳头边界清，无明显水肿，视网膜颞下支静脉区域片状出血，黄斑水肿明显减轻，中心凹反光不清。oct检查：左眼crt 383 μm（图1b）。原方去珍珠母、夜交藤，加香附10 g、郁金10 g。共15剂，每日1剂，水煎服，分两次服用，余同前。三诊：2019年10月14日，患者头晕、胸胁胀闷症状消失，诊见：左眼视力0.25，矫正不提高，眼底见左眼视乳头边界清，无明显水肿，视网膜颞下支静脉区域片状出血稍微减少，黄斑水肿不明显，中心凹反光不清。oct检查：crt 233 μm（图1c）。原方加地龙10 g、三七粉3 g（冲服）。共20剂，每日1剂，水煎服，分两次服用，余同前。四诊：2019年11月4日，左眼视力恢复至0.3，矫正不提高，眼底见左眼视乳头边界清，无明显水肿，视网膜颞下支静脉区域片状出血大部分吸收，黄斑水肿消退，中心凹反光不清。oct检查：crt 154 μm（图1d）。原方加楮实子10 g、茺蔚子10 g，共20剂，每日1剂，水煎服，分两次服用，余同前。随访：2020年4月20日，患者自觉左眼视力已经恢复至发病前，全身也无特殊不适，诊见：左眼视力0.5，矫正无助，眼底见左眼视乳头边界清，视网膜颞下支静脉区域出血已经全部吸收，颞下支视网膜静脉血管稍微迂曲，黄斑无水肿，中心凹反光不清。oct检查：crt158 μm（图1e）。嘱停用中成药，局部继续点七叶洋地黄双苷滴眼液，不适随诊。
5 小 结
从中医理论分析，黄斑水肿的直接病机为“血瘀水停”，而引起“血瘀水停”病理改变多与脾失健运、肝失疏泄、肾阳气化失司及全身气阴亏虚等气机运动障碍有关。治疗上活血利水法应贯穿黄斑水肿治疗始终，同时应遵循治水、治血必治气的原则，配合健脾益气、疏肝解郁、温阳益气、益气养阴及理气行滞等治气之法，治疗过程中重用车前子以利水，临床显示能够达到标本兼顾，巩固疗效，减少复发的目的。现代医学认为，黄斑水肿的产生与血-视网膜屏障的破坏（内皮细胞间的紧密连接被破坏、周细胞丢失、视网膜色素上皮细胞损害等）、vegf细胞因子及炎性细胞因子释放等有关，因此，结合现代医学理论，从上述各方面系统探讨中医药治疗黄斑水肿的细胞和分子生物学机制，可为中医临床治疗提供现代医学理论依据。