根据emery分级法,一般将核硬度为ⅳ～ⅴ级(包括ⅳ级)的老年性白内障称为硬核白内障。硬核白内障由于自身的特点,手术难度大,术中术后并发症多,术后效果不佳,一直困扰着眼科医学工作者。本文将最近几年主流的以及最新的有关硬核白内障的手术方式演变、人工晶状体等方面的现状及进展做一综述。
1 硬核白内障手术切口分类
硬核白内障和普通白内障的切口方式大致相同,其手术方式演变过程主要有:白内障囊内摘除术(icce)、现代白内障囊外摘除术(ecce)、小切口非超声乳化白内障手术、小切口白内障超声乳化术(sics)、微切口白内障超声乳化术(mics)。
1.1 硬核白内障囊外摘除术
1980年代出现的白内障囊外摘除术(ecce)是将混浊的晶状体核及皮质摘除并保留晶状体后囊膜,术中角膜缘弧形切口长达9～11cm。这种手术方式组织损伤大、手术时间及愈合时间长、角膜散光大、术中术后并发症多。由于术后后囊膜易发生混浊,因此还需行nd:yag激光治疗后发性白内障,但很少发生后囊破裂。现在这种手术方式已基本被现代改良的小切口非超声乳化白内障手取代。
1.2 小切口非超声乳化白内障手术
硬核白内障的小切口非超声乳化手术是以现代囊外白内障摘除术为基础,借鉴超声乳化白内障吸除术的手术技巧而完成的,其手术切口较现代囊外摘除术缩小了近50%,达到5.5～6cm,有效的减轻了手术源性散光(sia),并加快了术后视力的恢复。 简单、便捷、经济、手术时间短、手术效果好、适合于各级硬核白内障是其显著特点,这种手术方式非常适合在基层防盲工作中推广应用。但在手术过程中特别要注意一下几点:
(1)切口:距离角巩膜缘2mm的反眉式弧形巩膜隧道切口,密闭性能好,术中眼球的完整性保持较好,术后无需缝合,安全考虑术后也可缝合1针,但缝线禁忌太紧,术后散光可有效控制在1. 00～2. 00d之间。
(2)撕囊:硬核和大核出囊袋需要较大的环形撕囊,6～6.5mm以上较为合适。
(3)碎核、出核:水分离、水分层是关键,完全的囊膜下水分离,利于核的松动、浮起以及皮质的清除;充分的水分层使内核最小化。黏弹剂的使用很重要,硬核与角膜内皮间,与皮质床间注入黏弹剂,注意黏弹剂要足量,可以保护角膜内皮和后囊膜,并有足够的操作空间。