b),囊撕裂方向(c)愈接近镊子牵引用力方向(a)。加深前房是减轻悬韧带张力最有效的方法。
(三)两种基本的前囊撕囊方法
1. 平行撕囊法(ripping technique)
在前囊平面平行牵拉前囊瓣,不断改变牵拉方向,控制囊裂开方向,最终获得一个圆形的前囊开口。这种技术对前囊施加了较大的力,作用于较宽的前囊上。用力方向与前囊裂开方向有较大夹角,因此不太容易控制撕囊方向。此外此种方法对皮质的干扰较多,皮质结构紊乱产生不规则折射暗影,增大分辨前囊裂开方向的困难,操作有一定的盲目性。
2. 剪切撕囊法(shearing technique)
3. 先在前囊做出一小囊瓣并向未切开的囊膜面翻转,以较小的弧形向心牵拉,囊瓣沿较大的圆形裂开,获得圆形前囊开口。这种撕囊技术作用力与囊裂开的方向只有很小的夹角,作用力集中于撕裂点(tear point),对周围前囊和悬韧带的影响甚小,容易控制撕囊方向,降低了放射状前囊裂开的危险。由于前囊瓣始终于反折状态,任何前囊瓣的操作均处在前囊之上,不会扰动皮质产生干扰阴影,能见度很好。这是最基本的撕囊方法。二次撕囊主要采用剪切撕囊法。
实际操作中,通常是两种撕囊方法的联合应用,多数情况下是剪切撕囊为主,平行撕囊为辅,学习重点应放在剪切撕囊法。
环形撕囊术基本器械有截囊针和撕囊镊两种。
撕囊镊通常有会聚或平行的夹口,尖端有局部突起的平台,闭合严密。手术者可以直接抓住囊瓣,与囊表面正切方向垂直牵引,容易控制撕囊方向。使用普通撕囊镊撕囊需要至少2.5-3.0mm的切口才能允许镊子张开和在前房内的旋转摆动。但这样会引起切口漏,前房变浅,玻璃体压力增大,前囊向周边裂开。同轴撕囊镊的形状类似于玻璃体手术器械,1mm直径金属管前端伸出微小的夹口用于夹持前囊,只需要1mm长的切口。镊子撕囊在使用粘弹剂维持前房时比较容易。
截囊针撕囊是最典型的剪切撕囊法。与撕囊镊相比, 截囊针撕囊切口更小,可在更密闭的前房内操作。截囊针靠锋利的针尖向下加压固定反转的前囊。水平牵动反折的前囊,在眼底红反光下,可以清晰的看到前囊撕裂的方向,适合于皮质透明的核性白内障。但截囊针并不能提供稳定的前囊瓣夹取,做较大直径环形撕囊,一旦出现放射状裂开,很难再用截囊针改变撕囊方向。截囊针撕囊适用于灌注液,粘弹剂和空气维持前房时。当使用带灌注截囊针时,囊瓣会随液体漂动,固定有一定困难。